立退き請求で和解する際の書式です。
立退き請求和解条項案
和 解 条 項 （案）
１ 申立人及び相手方は，当事者間の別紙物件目録記載の建物（以下「本件建物」という。）に関する平成 年 月 日付け賃貸借契約
□ を本日合意解除する。
□ を平成 年 月 日限り合意解除する。
□ が期間満了により平成 年 月 日に終了したことを相互に確認する。
□ が平成 年 月 日相手方の債務不履行による解除により終了したことを相互に確認する。
２□ 申立人は，相手方に対し，本件建物の明渡しを平成 年 月 日まで猶予する。
３ 相手方は，申立人に対し，前項の期日限り，
□ 本件建物を明け渡す。
□ 申立人から第４項の金員の支払を受けるのと引換えに，本件建物を明け渡す。
４□ 申立人は，相手方に対し，第２項の期日限り，相手方から前項の明渡しを受
けるのと引換えに，立退料として 円を支払う。
５□ 相手方は，申立人に対し，平成 年 月 日から平成 年 月
日までの本件建物の未払賃料として合計 円の支払義務があるこ
とを認め，
□ これを次のとおり分割して，申立人方に持参又は送金して支払う。
□ 平成 年 月から平成 年 月まで，毎月 日限り 円ずつ
□ 平成 年 月 日限り 円
□ これを平成 年 月 日限り，申立人方に持参又は送金して支払う。
６□ 相手方は，申立人に対し，第１項の日の翌日から第２項の日までの賃料相当
損害金として，１か月 円の割合による金員を毎月 日限り当月分を
支払う。
７□ 相手方が本件建物の明渡しを遅滞したときは，相手方は，申立人に対し，第
２項の日の翌日から明渡済みまで１か月 円の割合による損害金を支
払う。
８□ 相手方が本件建物の明渡しを第２項の期限までに履行したときは，申立人は，
相手方に対し，□第５項・□第６項の金員の支払義務を免除する。
９□ 相手方は，本件建物を明け渡したときに，本件建物内に残置した動産につい
ては，その所有権を放棄し，申立人が自由に処分することに異議がない。
ただし，この処分費用は，□相手方・□申立人の負担とする。
10□ 申立人及び相手方は，申立人と相手方との間には，本件に関し，本和解条項
に定めるもののほか，何らの債権債務のないことを相互に確認する。
11□ 和解手続費用は各自の負担とする。
以 上
